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  １．ご注文内容
    商品名 サイズ
(cm)		 カラー 品番 価格 数量
(枚･セット)
例 Avesnes 100x100  Ecru A-01 \600 1
１ 　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　               　　 　　　　　　　　　
２ 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　                　　 　　　　　　　　　
３ 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　                　　 　　　　　　　　　
４ 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　                　　 　　　　　　　　　
５ 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　                　　 　　　　　　　　　

２．お客様情報

ふりがな 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お名前 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
郵便番号  〒
ご住所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
Fax番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
お支払方法
 　
　□　　郵便振替
　□　　銀行振込（三菱東京UFJ銀行）
　□　　銀行振込（ジャパンネット銀行）
　□　　代金引換（手数料¥３００）　
　　　　　☆代金引換の場合、宅急便（ヤマト運輸）での発送になります。　
発送方法
 　
　□　　宅急便（ヤマト運輸）
　（配達時間帯　：　9-12(午前)、12-14、14-16、16-18、18-20、20-21）
　
　□　　クロネコメール便　

　　　　　☆代金引換の場合、宅急便（ヤマト運輸）での発送になります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
その他
（ご要望など）		 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
ご送付先が上記ご住所と異なる場合は、以下もご記入下さい。
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ご送付先ご住所 　
お電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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